Aneka Macam Contoh Surat Pernyataan Lengkap untuk Berbagai Keperluan

Surat pernyataan dibuat untuk menyatakan suatu hal. Karena sifatnya yang dibikin berbentuk surat maka sifatnya adalah resmi.

Lain halnya kalau misalnya yang kita butuhkan adalah yang sifatnya tidak resmi, mungkin kita bisa menyatakan secara langsung. Baik dengan berbicara langsung maupun dengan menelpon. Atau bisa juga dengan cara lainnya seperti dengan mengirim SMS atau via aplikasi chatting.

Sementara, untuk surat pernyataan ini karena sifatnya resmi haruslah tertulis. Sekalipun kemudian dalam perkembangannya surat pernyataan tersebut bisa juga dikirimkan via email baik dalam format pdf atau .doc. Atau jika memang dibutuhkan surat pernyataan dalam bentuk fisik, maka surat tersebut bisa diprint dan kemudian dikirimkan melalui jasa kurir.

Definisi Surat Pernyataan

Jika memang perlu didefinisikan maka surat pernyataan itu bisa diartikan sebagai surat yang berisi keterangan atau pernyataan mengenai suatu hal.

Atau surat pernyataan ini bisa juga artinya adalah “surat tertulis yang menyatakan kesanggupan untuk melaksanakan atau tidak melaksanakan suatu hal”.

Mengapa Perlu Membuat Surat Pernyataan

Dibuatnya surat pernyataan secara tertulis ini adalah agar semua pihak yang terkait bisa melihat dan menjadikan surat pernyataan ini sebagai pegangan. Sehingga di kemudian hari jika kemudian ada hal yang tidak sesuai dengan isi dari surat pernyataan tersebut, surat tersebut dapat dijadikan sebagai dokumen pengingat.

Bahkan mungkin jika kemudian kasusnya adalah hal yang sangat penting dan kemudian dibawa ke pengadilan, surat pernyataan ini mungkin dapat dijadikan sebagai dokumen pendukung untuk penyelesaian perkara lewat jalur hukum.

Misalnya saja, seseorang membuat surat penyataan untuk melunasi hutang. Kemudian setelah sampai tenggat waktu seperti yang dinyatakan ternyata yang membuat pernyataan ini belum mampu untuk menyelesaikan pembayaran hutang tersebut. Nah, pihak yang memberikan pinjaman ini kemudian bisa mengingatkan kembali pihak yang memiliki hutang dengan membawa surat pernyataan tersebut. Sehingga diharapkan pihak yang berhutang bisa segera menyelesaikan kewajibannya.

Dengan demikian bisa disimpulkan kalau fungsi surat pernyataan itu adalah:

  1. Sebagai deklarasi pernyataan seseorang untuk melakukan atau tidak melakukan sesuatu sesuai isi yang dituangkan dalam surat tersebut.
  2. Sebagai pengingat bagi pihak-pihak yang berkepentingan untuk melaksanakan atau mengingatkan mengenai isi surat pernyataan.
  3. Sebagai dokumen pendukung atau pelengkap saat melakukan sebuah pengurusan.
  4. Bisa digunakan sebagai dokumen pendukung saat terjadi pelanggaran atau adanya ketidaksesuaian antara isi pernyataan dengan apa yang terjadi.

Ciri-Ciri Surat Pernyataan Resmi

Ada sejumlah ciri yang melekat pada surat pernyataan. Berikut ini penjelasannya.

  1. Menggunakan bahasa yang resmi dengan bentuk kalimat yang singkat dan efektif. Hindari menggunakan bahasa alay atau yang tidak baku.
  2. Jika terkait dengan aspek hukum, maka surat pertanyaan ini harus dibuat di atas kertas segel. Atau boleh juga dibuat di atas kertas biasa namun diberi materai.
  3. Maksud dari surat pernyataan ini harus jelas, tidak bersayap. Artinya siapapun yang kemudian membaca surat pernyataan ini bisa menangkap maksudnya tanpa ada penafsiran yang berbeda.
  4. Terdapat data mengenai pihak yang menyatakan, meliputi nama, tempat dan tanggal lahir, serta pekerjaan.
  5. Isi pernyataan disampaikan dengan jelas dan bisa dipahami oleh semua pihak yang terkait.

Format atau Bentuk Surat Pernyataan

Adapun untuk susunan atau bentuk surat pernyataan etrsebut terbagi dalam tiga bagian sebagai berikut.

1. Bagian Pembuka
Terdapat tulisan SURAT PERNYATAAN yang biasanya ditulis dengan huruf kapital semua dan berada di tengah bagian paling atas.

2. Isi pernyataan
Berisi mengenai pernyataan yang disampaikan. Dalam bagian isi ini juga dijelaskan mengenai identitas pihak yang memberikan pernyataan serta isi dari pernyataan. Atau misalnya jika surat pernyataan ini dibuat oleh pihak lain maka hal itu juga dijelaskan

3. Bagian Penutup
Pada bagian ini tertera tanggal serta tempat dibuatnya surat, serta identitas yang membuat surat. Pada identitas tersebut meliputi nama terang, tanda tangan, maupun keterangan yang lainnya seperti nomor induk pegawai, dst.

Bagaimana Cara Membuat Surat Pernyataan

Untuk membuat surat pernyataan yang baik dan benar bisa ikuti tips berikut ini.

  1. Ketahui dengan jelas surat pernyataan tentang apa yang ingin dibuat. Apakah surat pernyataan mengenai hutang, surat pernyataan mengenai kesanggupan diri atau yang lainnya.
  2. Jika mengetik di komputer atau laptop, buka Microsoft Word dan kemudian ketikkan SURAT PERNYATAAN yang semuanya berhuruf kapital. Letakkan di posisi center pada bagian paling atas.
  3. Ketikkan mengenai isi pernyataan tersebut termasuk identitas yang membuat isi pernyataan. Misalnya jika Anda membuat surat pernyataan untuk diri sendiri, maka Anda perlu menulis dengan jelas data diri Anda.
  4. Tulis pada bagian penutup dengan nama tempat dan tanggal dibuatnya surat, serta nama pembuat surat pernyataan.
  5. Baca kembali surat pernyataan yang sudah dibuat ini sebelum dicetak (diprint). Pastikan tidak ada salah ketik dan format atau susunannya benar.
  6. Jika dirasa sudah oke, surat pernyataan ini pun bisa dicetak/di-print.
  7. Kemudian beri tanda tangan sesuai nama yang tertera pada bagian paling bawah surat. Jika Anda membuat surat ini untuk diri sendiri, maka Anda yang menandatanginya. Tapi jika Anda membuatkan surat pernyataan tersebut karena diminta tolong oleh orang lain, maka Anda bisa minta orang tersebut yang menandatanganinya.
  8. Selesai. Dan surat pernyataan ini bisa digunakan sesuai keperluan.

Jenis Surat Pernyataan

Seperti surat kuasa, surat pernyataan pun ada banyak macamnya. Berikut ini jenis surat pernyataan yang banyak dibuat di masyarakat.

  1. Surat pernyataan diri
  2. Surat Pernyataan Kesanggupan Kerja
  3. Surat Pernyataan Hutang
  4. Surat Pernyataan tentang Stastus sebagai karyawan
  5. Surat Pernyataan Kelakuan Baik
  6. Surat Pernyataan Jual beli Tanah
  7. Surat Pernyataan Belum Menikah
  8. Surat Pernyataan Sanggup Membayar SPP Sekolah
  9. Surat Pernyataan Sanggup Membayar Ganti Rugi
  10. Surat Pernyataan Mematuhi Aturan Kerja
  11. Surat Pernyataan Sanggup Mengikuti Pelatihan/Workshop

Dan banyak lagi jenisnya. Sebab memang surat pernyataan yang dibutuhkan masyarakat itu bermacam-macam kebutuhan. Untuk lebih jelasnya, mari kita lihat contoh-contoh surat pernyataan di bawah ini.

Beberapa Contoh Surat Pernyataan

Ada banyak macam surat pernyataan yang dibutuhkan dalam kehidupan ini. Berikut ini beberapa di antaranya.

Surat Pernyataan Nominee

Surat pernyataan nominee seperti diterangkan oleh pajak.go.id adalah surat pengakuan dari pihak yang diatasnamakan dalam harta berupa saham, tanah, dan/atau bangunan yang tercantum dalam surat pengakuan kepemilikan harta (ditandatangani nominee)

Nominee sendiri dalam istilah hukum adalah badan atau orang yang memiliki suatu harta dan/atau penghasilan untuk kepentingan atau berdasarkan amanat pihak yang sebenarnya menjadi pemilik harta atau pihak yang sebenarnya menikmati manfaat atas penghasilan.

Biasanya surat nominee ini dipakai ketika melakukan penyampaian Surat Pernyataan Harta. Biar lebih jelas, mari kita lihat contoh kasus berikut ini agar lebih jelas bagaimana surat nominee ini digunakan.

Contoh kasus:
Di tahun 2016, Tuan Joko membeli sepeda motor yang belum dilaporkan pada SPT Tahunan 2016. Saat itu, sepeda motor tersebut pada BPKB-nya diatasamakan Ny Julia. Kemudian Tuan Joko ini ikut tax amnesty. Dan pada surat pernaytaan harta tersebut perlu dilengkapi dengan surat nominee yang dibuat oleh Ny Julia yang berisi mengenai pernyataan bahwa sepeda motor tersebut memang merupakan harta dari Tuan Joko.

Untuk lebih jelasnya, mari kita lihat contoh surat pernyataan nominee berikut ini.

SURAT PERNYATAAN NOMINEE

Saya yang bertandatangan di bawah ini

Nama: Ny Julia
NIK: 987654312
Alamat: Jalan Palmerah No 14 JakartaDengan ini menyatakan bahwa:

Untuk menindaklanjuti ketentuan pada Undang-Undang Pengampunan Pajak, dengan demikian diterangkan bahwa:Sepeda Motor Honda Beat Tahun 2016 dengan nomor polisi B 1111 XX yang dalam BPKB atas nama Ny Julia dengan nilai Rp 14.000.000 adalah benar dimiliki oleh:

Nama Wajib Pajak: Tuan Joko
NPWP: 78956772525252
Alamat: Jalan Banyu Biru 3 Kelapa Gading Jakarta Utara

Demikian surat pernyataan ini saya buat dengan sebanr-benarnya untuk melengkapi pengajuan Surat Pernyataan Harta dalam rangka Pengampunan Pajak (Amnesti Pajak).

Jakarta, 13 Desember 2016

Julia Yulianti

Pada surat nominee ini perlu dilengkapi dengan materai.

Surat Pernyataan Hutang

Adapun surat pernyataan hutang adalah surat yang berisi pernyataan untuk menyelesaian kewajiban hutang. Biasanya dalam surat tersebut djelaskan mengenai jumlah hutang dan kapan hutang tersebut akan dibayar.

Berikut ini untuk contohnya.

SURAT PERNYATAAN HUTANG

Saya yang bertanda tangan di bawah ini:

Nama : Irwansyah
No. KTP : 7654383872772112
Alamat : Jalan Mutiara No 21 Medan

Dengan ini menyatakan:
1. Bahwa, pada tanggal 12 April 2016 saya telah meminjam uang kepada saudara Abdul Rosyid sebesar Rp. 10.000.000 (sepuluh juta rupiah) dan berjanji akan mengembalikan pinjaman tersebut dalam jangka waktu 60 (enam puluh) hari atau jatuh tempo pada tanggal 11 Juni 2016;

2. Bahwa, sampai dengan tanggal jatuh tempo tersebut saya belum dapat mengembalikan pinjaman saya kepada saudara Abdul Rosyid;

3. Bahwa, dengan ini saya memohon keringanan kepada saudara Abdul Rosyid agar diberi perpanjangan waktu untuk melunasi pinjaman hutang saya untuk 60 (enam puluh hari) lagi atau jatuh tempo pada tanggal 11 Agustus 2016;

4. Bahwa, jika saya tidak dapat melunasi pinjaman tersebut sesuai dengan tanggal perpanjangan waktu untuk pelunasan hutang, maka saya bersedia mempertanggungjawabkan pinjaman tersebut secara hukum.

Demikian surat Pernyataan ini saya buat tanpa adanya paksaan maupun tekanan dari pihak manapun.

Medan, 11 Juni 2016
Ttd

Irwansyah

Pada contoh di atas ini, pihak debitur membuat surat pernyataan yang berisi mengenai perpanjangan waktu untuk pelunasan utang.

Surat Pernyataan Kepemilikan Harta

Mengenai surat pernyataan kepemilikan harta itu isinya adalah pernyataan kepemilikan harta tertentu. Surat ini sering diperlukan saat mengurus pajak. atau amnesty pajak.

Berikut ini contoh surat pernaytaan kepemilikaan harta yang bisa Anda tiru.

SURAT PENGAKUAN KEPEMILIKAN HARTA

Saya yang bertanda tangan di bawah ini,

Nama : Agus S
NPWP : 11.222.33346786449
NIK : 3333344444444
Alamat : Jalan Gatot Subroto No 64 Jakarata

Dengan ini menyatakan bahwa :
Atas Tanah dan Bangunan seluas 3000 m2 (tiga ribu meter persegi) dari sebidang tanah Hak Milik / Hak Guna Bangunan *) Nomor 918 yang terletak di Jl. Surabaya No. 34, Bandung

Adalah benar milik saya.

Demikian Surat ini dibuat sesuai dengan keadaan sebenarnya, dan dibuat untuk kelengkapan dalam Pengajuan Surat Pernyataan Harta untuk Pengampunan Pajak.

Jakarta, 3 Desember 2016
Yang menyatakan,
Meterai 6000,-
Agus
NPWP: 11.222.33346786449

Selain untuk digunakan dalam amnesti pajak, surat pernaytaan kepemilikian harta itu dapat juga digunakan untuk kepentingan lainnya dimana dalam pengurusannya membutuhkan surat tersebut.

Surat Pernyataan Kesanggupan

Untuk jenis surat pernyataan kesanggupan ini bermacam-macam. Seperti surat pernyataan kesanggupan untuk mentaati peraturan sekolah atau tempat kerja, surat pernyataan kesanggupan membayar UKT, dan lainnya. Jadi pada intinya surat ini berisi kesangguan seseorang untuk melakukan sesuatu.

Berikut ini contoh untuk surat pernyataan sanggup membayar uang kuliah tunggal (UKT). Sekedar informasi, UKT itu adalah uang kuliah tunggal yang harus dibayar tiap mahasiswa per semesternya dan sudah disubsidi oleh pemerintah. Nah, surat pernyataan UKT ini sering dibutuhkan oleh mahasiswa baru yang mau kuliah itu.

SURAT PERNYATAAN KESANGGUPAN MEMBAYAR
UANG KULIAH TUNGGAL (UKT ) TAHUN AKADEMIK 2016-2017
UNIVERSITAS AIRLANGGA SURABAYA

Yang bertanda tangan dibawah ini,

Nama Orang Tua/Wali : Anton Kusuma
Pekerjaan : Karyawan Swasta
Alamat :Jalan Triunojoyo 13 Surabaya
No.Telp./HP :08111111199999

Adalah Orang Tua /Wali Calon Mahasiswa/i,

N a m a :Triayuningtyas
Nomor Tes : D123456
No.Telp./HP Mhs/I : 0897999999999
Program Studi Pilihan : Kedokteran
Jalur Seleksi : Seleksi Penerimaaan Mahasiswa Baru Mandiri

Untuk mendukung kelangsungan operasional pembinaan dan peningkatan mutu akademik serta jaminan kepastian ketertiban administrasi berkaitan dengan mekanisme pembayaran Uang Kuliah Tunggal (UKT) yang akan diberlakukan di Universitas Airlangga, dengan ini saya menyatakan, jika anak saya diterima maka saya sanggup membayar Uang Kuliah Tunggal (UKT) yang telah ditetapkan secara tunai/lunas pada saat registrasi dan di setiap awal semester.

Demikian surat pernyataan kesanggupan ini saya buat dengan sadar dan penuh tanggung jawab.

Surabaya, 7 Juli 2016
Yang membuat pernyataan
Orang Tua/Wali

(Anton Kusuma)

Surat Pernyataan Bebas Narkoba

Untuk contoh surat pernyataan bebas narkoba ini biasanya dibutuhkan oleh Anda yang sedang melamar kerja atau untuk kebutuhan lainnya. Surat pernyataan bahwa kita bebas narkoba ini bisa dibuat sendiri. Jadi ini berbeda dengan surat keterangan bebas narkoba yang lazimnya dikeluarkan oleh pihak rumah sakit atau kepolisian.

Biar lebih jelas mari kita lihat contohnya di bawah ini.

SURAT PERNYATAAN

Yang bertanda tangan di bawah ini :

Nama : Ida Yulida
Tempat dan tanggal lahir: Bekasi, 4 November 1997
Agama : Islam
Alamat : Jl. Wolter Monginsidi No 48 Bekasi

Dengan ini menyatakan bahwa saya:

Tidak pernah menggunakan narkoba dan terlibat narkoba dalam bentuk apapun.

Demikian surat pernyataan ini saya buat, dengan sebenar-benarnya. Saya bersedia menerima segala tindakan atau sanksi jika kemudian saya terbukti memakai atau terlibat narkoba.

Bekasi, 1 Februari 2016
Yang membuat pernyataan,

Ida Yulida

Contoh Surat Pernyataan Kelakuan Baik

Pernyataan kelakuan baik biasanya dibutuhkan seperti untuk melamar kerja, mendaftar sekolah ke jenjang yang lebih tinggi, atau untuk pindah ke tempat baru.

Istilah surat pernyataan kelakuan baik ini kadang rancu dengan surat keterangan baik. Bedanya adalah kalau untuk surat pernyataan kelakuan baik ini bisa dibuat oleh diri sendiri, sementara kalau untuk surat keterangan kelakuan baik dikeluarkan oleh pihak selain dirinya, seperti misalnya pihak kepolisian, kepala desa, sekolah, atau atasan tempat sebelumnya bekerja.

Ini contoh untuk surat kelakuan baik yang dibuat oleh diri sendiri.

SURAT PERNYATAAN

Yang bertandatangan di bawah ini ,

Nama : Ahmad Syafii
Tempat dan tanggal lahir : Makassar, 29 Juli 1997
Agama : Islam
Alamat : Jalan Gatot Subroto No 78 Makassar

dengan ini menyatakan:
1. Tidak pernah melakukan suatu tindak kejahatan.
2. Tidak pernah mengalami hukuman penjara maupun kurungan yang disebabkan karena perbuatan melanggar huku,
3. Tidak pernah diberhentikan dengan tidak hormat selama bekerja
4. Selalu bersikap baik selama di tempat kerja maupun di lingkungan tempat tinggal

Demikian pernyataan kelakuan baik ini saya buat dengan sesungguhnya. Dan jika ada pernyataan yang tidak benar dari pernyataan ini, saya bersedia untuk dituntut di pengadilan dan bersedia menerima segala konsekuensinya.

Makassar, 1 Desember 2016
Yang membuat pernyataan,

MATERAI
Rp. 6.000,-
Ahmad Syafii

Adapun jika yang dimaksud adalah surat kelakuan baik yang dikeluarkan oleh sekolah, berikut ini contohnya. Surat berikut ini menerangkan mengenai kelakuan baik seorang siswanya untuk digunakan keperluan mendaftar ke universitas atau perguruan tinggi

SURAT KETERANGAN KELAKUAN BAIK
Nomor : XXXX/12334/II/2017

Yang bertanda tangan di bawah ini Kepala SMA Negeri 1 Kota Bandung menerangkan bahwa:

Nama : Atep Kurniawan
N I S :98769876622
Tempat/ Tanggal Lahir : Ciamis, 12 Februari 1990
Asal Sekolah : SMAN 1 Kota Bandung
Alamat : Jalan Pengrengang No 345 Bandung

Adalah benar nama tersebut di atas berasal dari SMA Negeri 1 Kota Bandung tahun pelajaran 2016-2017, dan berdasarkan penilaian kami selama menjadi siswa di SMA Negeri 1 Bandung yang bersangkutan berkelakuanbaik dan tidak pernah terlibat dalam kenakalan remaja/Narkoba

Demikian surat keterangan ini kami buat dengan sebenarnya untuk dapat dipergunakan sebagaimana mestinya.

Bandung, 2 Februari 2017
Kepala Sekolah

Amir Syamsuddin
NIP. 123456789876424242

Contoh Surat Pernyataan Belum Menikah

Untuk pernyataan belum menikah ini digunakan untuk berbagai keperluan. Seperti untuk melamar pekerjaan maupun untuk kepentingan lainnya.

Kadang surat pernyataan belum menikah sering dicampuradukkan istilahnya dengan surat keterangan belum menikah. Perbedaannya adalah kalau surat pernyataan belum menikah dapat dibuat oleh diri sendiri, sedang kalau surat keterangan belum menikah dibuat oleh pihak di luar diri kita. Seperti misalnya oleh Kantor Urusan Agama (KUA), pihak kelurahan/desa, atau RT.

Biar lebih jelas mari kita simak contoh surat pernyataan belum kawin/belum menikah berikut ini.

SURAT PERNYATAAN

Yang bertanda tangan di bawah ini:

Nama: Budi Gunawan
Jenis Kelamin: Laki-laki
Tempat/ Tanggal Lahir:: Palembang, 4 Maret 1998
Agama: Islam
Warga Negara: Indonesia
Alamat: Jalan Pahlawan No 4 Palembang

Menyatakan bahwa saya sampai saat ini belum pernah menikah dengan siapapun baik secara adat, hukum agama, atau pun hukum Negara dan dengan demikian masih benar-benar lajang.

Demikian surat pernyataan ini saya buat dengan sebenar-benarnya dan jika surat pernyataan ini tidak sesuai, maka saya bersedia dituntut sesuai undang-undang dan hukum yang berlaku.

Palembang, 1 Maret 2017

Budi Gunawan

Pada contoh di atas bisa kita lihat kalau surat pernyataan itu begitu simpel. Diawali dengan menerangkan data diri dan kemudian dilanjutkan dengan menernagkan bahwa dirinya belum pernah menikah dan masih lajang.

Pada surat keterangan belum menikah formatnya kurang-lebih sama. Hanya pada bagian yang bertanda-tangan adalah pihak yang mengeluarkan surat keterangan tersebut, bisa Kepala KUA, ketua RT, atau Kepala Desa.

Surat Pernyataan Sekolah

Sekolah atau lembaga pendidikan sering mengeluarkan surat pernyataan sekolah. Biasanya hal ini terkait dengan keterangan terhadap siswa/siswi.

Lebih tepatnya sebetulnya adalah surat keterangan sekolah. Sebab surat tersebut dikeluarkan oleh pihak sekolah untuk menerangkan keadaan/status seorang siswa. Sementara untuk istilah surat pernyataan lebih tepat dibuat oleh diri siswa sendiri.

Adapun contoh surat keterangan dari sekolah itu sebagai berikut.

KOP SURAT
SURAT KETERANGAN
NO. : B.11-00056/TU/KET/IV/2017

Yang bertanda tangan di bawah ini:

Nama : Wahyuningsih, Mpd
Jabatan : Kepala Sekolah
NIK : 777766665554444

Dengan ini menerangkan bahwa:

Nama : Gerald Hermansyah
Nama Ayah : Steven Yulistio
Alamat : Jalan Jambu Mente No 14 Balikpapan

Adalah benar-benar siswa kelas 8A SMAN 4 Balikpapan.

Demikian surat keterangan ini dibuat untuk dipergunakan sebagaimana mestinya.

Balikpapan, 16 April 2017
Hormat kami,
Kepala Sekolah

Wahyuningsih, Mpd
NIK: 777766665554444

Pada contoh di atas bisa kita lihat format atau bentuk surat resmi keterangan sekolah tersebut. Dibuat dengan kop surat sekolah, dan terdapat nomer surat yang berarti bahwa surat tersebut tercatat secara resmi di bagian tata usaha (TU) sekolah). Kemudian juga terdapat keterangan mengenai identitas pihak yang memberikan keterangan sekaligus identitas siswa yang diberi keterangan.

Surat Pernyataan CPNS

Sesuai namanya, surat pernyataan ini dibuat oleh Calon Pegawai Negeri Sipil (CPNS). Biasanya digunakan sebagai kelengkapan saat seseorang diterima sebagai CPNS.

Di bawah ini contoh surat pernyataan tersebut. Anda bisa menirunya jika ingin membuat surat pernyataan untuk CPNS ini.

SURAT PERNYATAAN

Yang bertanda tangan di bawah ini :

Nama : Alifah Septia
Tempat dan Tanggal Lahir : Denpasar, 23 Agustus 1995
Agama : Islam
Alamat : Jalan Ngurah Rai 231 Denpasar

Dengan ini menyatakan bahwa :

1. Tidak pernah dihukum penjara atau kurungan berdasar putusan Pengadilan yang memiliki kekuatan hukum tetap karena melakukan tindak pidana kejahatan;
2. Tidak pernah diberhentikan dengan hormat tidak atas permintaan sendiri maupun tidak dengan hormat sebagai Pegawai Negeri Sipil, Prajurit TNI dan POLRI atau diberhentikan tidak dengan hormat sebagai Pegawai Swasta;
3. Tidak berkedudukan sebagai Calon Pegawai Negeri Sipil / Pegawai Negeri Sipil;
4. Bersedia ditempatkan di seluruh Wilayah Republik Indonesia atau Negara yang ditentukan oleh Pemerintah;
5. Tidak menjadi anggota dan/atau pengurus Partai Politik;
6. Bersedia untuk tidak pindah lokasi kerja sebelum masa kerja minimal selama 5 (lima) tahun

Demikian pernyataan ini saya buat dengan sesungguhnya, dan saya bersedia dituntut dimuka pengadilan serta bersedia menerima segala konsekuensi apabila dikemudian hari terbukti pernyataan saya ini tidak benar.

Denpasar, 25 Juli 2017
Yang membuat pernyataan,

[materai)
Alifah Septia

Pada contoh di atas bisa kita lihat kalau surat pernyataan tersebut berisi banyak poin. Poin-poin tersebut sudah dijelaskan sebelumnya oleh instansi pemerintah. Sehingga kemudian CPNS tersebut tinggal membuat sesuai format yang sudah ditetapkan.

Pada surat pernyataan CPNS ini perlu juga dilengkapi dengan materai Rp 6.000.

Anda bisa gunakan contoh surat pernyataan di atas setiap kali hendak membuat surat sepert yang dimaksud. Contoh di atas ini juga bisa disesuaikan dengan kebutuhan misalnya Anda ingin membuat surat pernyataan kehilangan KTP/SIM/STNK, surat pernyataan tidak sedang menerima beasiswa, surat pernyataan untuk tidak mengulangi kesalahan, atau surat pernyataan lainnya.

Reply